郝老师 人和心理辅导中心 个案登记表 姓名: 性别:         出生日期： 住址：     邮编： E-mail:     手机： 固定电话：     婚姻状况：       单身 已婚 分居 离婚 再婚 鳏寡 职业： 学历：     主述问题或咨询事项：       请记录您最方便的咨询时间: 介绍人或转介机构：   学校/老师 医院/医生 法院/律师 社会工作人员 亲友/家人 辅导员/咨询师/ 大众媒体 无人转介或介绍 其他 是否曾经看过:   没有 辅导老师 咨询师 精神科医生 社会工作者 是否正在或曾经服药: 是 否   服药时间： 是否想过自杀: 是 否   紧急联系人与电话: 当事人若未成年,父母或监护人姓名与电话:

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